Linfedema

Linfedema
El linfedema es un acúmulo de líquido linfático principalmente en las extremidades

El linfedema es un acúmulo de líquido linfático principalmente en las extremidades. Puede ser primario por un desarrollo embriológico del sistema linfático alterado o secundario a varias causas, en nuestro entorno el más frecuente es secundario a la cirugía oncológica del cáncer de mama, urológico o ginecológico.

Tras realizar un diagnóstico y estadiaje basado en los resultados de PDE (fluorescencia con verde indocianina) y descartar otras entidades como alteraciones vasculares, médicas o lipedema, se diseña un plan personalizado combinando diferentes técnicas.

Medidas conservadoras: drenaje linfático, medias de compresión, medidas dietéticas, etc…

El sistema linfático mantiene el equilibrio de los líquidos del cuerpo. Cuando no funciona correctamente, bien porque está dañado o bien porque está bloqueado, el líquido se acumula en los tejidos causando una hinchazón en brazos o piernas denominada linfedema. De acuerdo con su causa el linfedema se puede dividir en primario (idiopático) y secundario (eliminación de ganglios por cáncer de mama, radioterapia, traumatismos, infecciones….

Es esencial el tratamiento precoz para reestablecer la circulación del líquido linfático, de otro modo se desarrollará un linfedema de difícil solución.

Diagnóstico

El diagnóstico empieza por excluir otras causas como problemas cardíacos, renales, hepáticos, enfermedades venosas, etc… Una vez descartados, las pruebas de imagen determinan el diagnóstico de una circulación del líquido linfático alterada.
Existen varias pruebas diagnósticas tales como el SPECT-TC, RM o la ICG linfografía. Esta última es de especial utilidad tanto en el diagnóstico como en el manejo del linfedema. La linfografía consiste en la inyección de un contraste, el verde de Indocianina y mediante una aparatología de fluorescencia es posible visualizar el drenaje del líquido linfático en el brazo o pierna a tiempo real. Esto nos permite tanto el diagnóstico como la planificación de la cirugía del linfedema.

Tratamiento

Las prendas de compresión son esenciales como medida sintomática y acompañarán al paciente a lo largo de su vida. Los drenajes linfáticos realizados por especialistas son también muy útiles para reducir el volumen cuando se realizan de manera continuada.

La cirugía se realiza cuando el linfedema no responde a las medidas conservadoras anteriormente mencionadas. En el pasado existían procedimientos agresivos como la resección de tejido, liposucciones agresivas, o inefectivos como la anastomosis linfáticovenosas clásicas. Con el avance de la técnica y el instrumental, hace poco años, se han desarrolladdo las técnicas de supermicrocirugía que permiten suturar los pequeños canales linfáticos obstruidos (menos de 0.5mm) con las vénulas subdérmicas, derivando así el líquido linfático hacia el sistema venoso. Sería como realizar un drenaje de líquido por otro camino.

Actualmente son 3 los tratamientos quirúrgicos que se realizan en el linfedema, la anastomosis linfáticovenulares, el transplante ganglionar y liposucción (ésta última como método complementario). Aplicamos uno u otro según los resultados obtenidos en la ICG linfografía.

Estas técnicas altamente sofisticadas se realizan en muy pocos centros a nivel nacional.

La Dra. Higueras es especialista en el tratamiento quirúrgico del linfedema tras formarse en el NGCM de Tokyo con el Dr. Takumi Yamamoto, uno de los grandes especialistas en la materia y lleva realizando dichos tratamientos en la sanidad pública desde hace más de 10 años.

Este vídeo muestra el drenaje linfático del brazo en paciente que va a ser operado de linfedema y reconstrucción mamaria en el mismo tiempo.

Tratamiento quirúrgicos

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Anastomosis linfáticovenulares

Esta técnica consiste en unir los vasos linfáticos superficiales con las venas subdérmicas de la extremidad afectada mediante pequeñas incisiones. De esta forma se deriva el líquido del sistema linfático al venoso. La supermicrocirugía permite la posibilidad de realizar precisas anastomosis de vasos de 0,3 a 0,8 mm de calibre. Esta técnica permite realizar anastomosis vasculares de menos de 0,8 mm, con de 6 a 8 puntos herméticos, usando nylon de 11-0 y 12-0, y agujas de 30 a 50 μm. También se necesitan porta agujas, pinzas y tijeras especiales. Todo esto bajo una alta magnificación del microscopio electrónico (20 a 30 XX).

La novedad de esta nueva técnica radica en la realización de la anastomosis entre los vasos linfáticos y el sistema venular subdérmico (anastomosis linfáticovenulares), en vez de hacerlo a nivel de las venas mayores. La realización de esta técnica implica una serie de ventajas respecto técnicas previas: primero, solo los vasos linfáticos de pequeño diámetro se encuentran preservados en las extremidades con linfedema. Las vénulas subdérmicas son de un diámetro similar a estos vasos, y esto permite realizar una anastomosis término-terminal. Segundo, las vénulas subdérmicas tienen una presión intravenosa menor que las venas cutáneas largas, puesto que estas son más sensibles a la presión externa. Las vénulas subdérmicas pueden tener una presión más baja que los linfáticos afectados, de esta manera al realizar las anastomosis se favorece el gradiente de presiones, disminuyendo el riesgo de reflujo desde las vénulas ninguno los linfáticos y reduciendo así el riesgo de trombosis de la anastomosis. Tercero, las anastomosis con las vénulas subdérmicas se pueden realizar en las zonas más distales de las extremidades, donde los vasos linfáticos se encuentran más preservados.

Como ya habíamos comentado anteriormente, las células musculares lisas de las paredes linfáticas se afectan sobre todo a nivel proximal. Detalles quirúrgicos: La cirugía se realiza con tanto con anestesia general; previamente se tendrá que haber realizado un estudio de pre localización de linfáticos viables con PDE. Desprendido unas cortas incisiones (2-3 cm) sueño realizadas en las caras lateral y medial de la extremidad (antebrazo o pierna), y los linfáticos y las vénulas subdérmicas son explorados con las lupas o lo microscopio. Cuando los linfáticos no son localizados, se realiza una nueva incisión. Normalmente los linfáticos son traslúcidos, pero a veces se pueden observar blancos con una fina pared fibrótica. Las vénulas subdérmicas, que existen bajo la dermis, podan usualmente localizarse adyacentes a los linfáticos. Los linfáticos que se encuentran en condiciones óptimas son anastomosados a las vénulas subdérmicas pequeñas (0,5 mm). La anastomosis se realiza término-terminal o termino lateral. En el postoperatorio se tiene que aplicar un vendado de presión. En los últimos trabajos, los autores ponen de manifiesto la realización de 2-3 anastomosis, produciendo una ruptura del círculo vicioso de linfedema. Se trata de una cirugía mínimamente invasiva y que tiene una duración de unas 3-4 horas. Los autores tienen descrito mejorías en estadios avanzados de la dolencia, tanto en casos de linfedema primario como secundario, y tanto en extremidades superiores como inferiores. Unas medias compresivas se tendrán que utilizar durante mínimo medio año después de la cirugía.

Linfedema -  Anastomosis linfáticovenulares

Transplante ganglionar

La transferencia ganglionar consiste en extirpar ganglios sanos de otra parte del cuerpo como la ingle y trasladarlos a la axila mediante una trasferencia microquirúrgica. Se realiza una disección de forma microquirúrgica de ganglios de zona no afecta (inguinal bilateral, cervical, axilar) con su vascularización y se realiza microanastomosi en la zona donante mediante técnicas de supermicrocirugía. Esta técnica permite realizar anastomosi vasculares de menos de 0.8 mm, con 6 a 8 puntos herméticos, usando nylon de 11-0 y 12-0 y agujas de 30 a 50 micras. También se necesitarán portaagujas, pinzas y tijeras especiales. Todo esto bajo una alta magnificación del microscopio electrónico (20 a 30 XX)

Liposucción selectiva

Esta técnica consiste en realizar una liposucción guiada por fluorescencia para no dañar canales linfáticos que quedan funcionantes en la extremidad. Es un refuerzo de las técnicas anteriores y sería una técnica de rescate.

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